Wyzwania diagnostyczne z perspektywy psychologii poznawczej


Choć często psychologia i medycyna łączą siły w odniesieniu do pacjenta, o wiele rzadziej analizuje się w ciekawy sposób wyzwania, z którymi stykają się lekarze. Tym razem bynajmniej nie chodzi o reakcje emocjonalne: jak radzenie sobie ze stresem czy odpowiedzialnością za ludzkie życie. Pod lupę bierzemy jedne z podstawowych teorii odłamu psychologii zajmującego się przetwarzaniem informacji tzw. psychologii poznawczej. Osobiście uważam, że rola tych procesów jest wciąż niedoceniona w porównaniu do roli, jaką pełni w naszym funkcjonowaniu. Jakie zatem pułapki może zastawiać umysł specjaliście zaangażowanemu w trudny przypadek?



Co po kolei wykonuje umysł lekarza? Można tu wymienić: przetwarzanie informacji (wysłuchiwanie) – kluczowa rola uwagi, filtrowanie (informacje istotne vs. nieistotne), dekodowanie w pamięci (analiza reprezentacji pojęć i egzemplarzy – przypadków przypisanych do tej reprezentacji w przeszłości), przypisanie przypadku do konkretnego pojęcia lub kategorii nadrzędnej pojęć skupiającej podobieństwo metod leczenia i objawów np. choroby z autoagresji. W tym artykule przyjrzymy się najciekawszym zagadnieniom z psychologii poznawczej, pełniącym istotną funkcję w: i) reprezentacji pojęcia „choroba” w otoczeniu społecznym i środowisku lekarskim, a także w (ii) diagnostyce.


O co chodzi z reprezentacją pojęć i jaki ma związek z chorobami?


Choć w literaturze każdy może znaleźć abstrakcyjne opisy pojęć, umiejętność ich przełożenia na praktykę wymaga wzmożonego wysiłku. „Pojęcie” rozumiane jest jako reprezentacja umysłowa, która odnosi się do jakiegoś zbioru obiektów i w której skład wchodzą istotne właściwości tych obiektów (Smith i Medin, 1981). Być może wydaje Ci się, że to oczywiste stwierdzenie i być może masz rację. Sens pojęcia każdy czuje, gorzej ze świadomością, jak mylnie możemy je czasem tworzyć. Przejdźmy zatem z górnego pułapu abstrakcji na poziom niżej. „Pojęcie” zastąpmy „chorobą”, obiekt poddany klasyfikacji do kategorii / pojęć niech będzie przypadkiem.


Choroba nie spełnia poglądu klasycznego pojęć – czemu na tym tracimy?


Zgodnie z poglądem klasycznym pojęcie jest taką reprezentacją klasy, która obejmuje wszystkie jej istotne właściwości rozumiane jako wspólne dla wszystkich obiektów należących do danej kategorii. Zbiór wszystkich cech istotnych stanowi definicję pojęcia (w naszym przypadku pojęciem jest choroba rozumiana jako choroba somatyczna). Niestety ku naszemu utrapieniu klasa „choroba” lub „chory” ma spory problem w spełnieniu warunków modelu klasycznego. Czemu takie to dla nas niekorzystne? Otóż zarówno jedna, jak i druga osoba, używając pojęcia spełniającego założenia poglądu klasycznego nie ma wątpliwości co druga ma na myśli. Trójkąt jest trójkątem, gorzej z pojęciem choroby. Niektórzy, mówiąc „poważnie chory” mają na myśli umierających, inni osoby chore przewlekle, którym choroba w sposób trwały odbiera sprawność i komfort życia, jeszcze inni tylko osoby z konkretną diagnozą, bo te bez to może sobie tylko uzurpują prawo do klasy „chorych”. Próbując doszukać się przyczyny problemu, warto sięgnąć do twierdzenia Lewickiego (1960). Twierdził on, że wskaźnikiem utworzenia pojęcia jest reakcja wybiórczo-ogólna. W naszym wypadku oznaczałoby to, że dana osoba klasyfikuje obraz chorego do osoby mającą określoną właściwość (wybiórczość) i jednocześnie do wszystkich osób mających tę właściwość (ogólność). Właściwość została podkreślona nie bez powodu. Bo to właśnie ona jest względna w postrzeganiu różnych osób. W literaturze można znaleźć wzmianki o tym, co wyróżnia proces diagnostyczny. O ile w stosunku do niektórych z pojęć wyróżnia się podział na istotę abstrakcyjną i procedurę identyfikacyjną (np. w przypadku różnic płci za istotę uznaje się różnicę par chromosomów, natomiast za procedurę identyfikacyjną wtórne cechy płciowe widoczne w wyglądzie fizykalnym i zdeterminowane genetycznie), o tyle co do diagnostyki lekarskiej podkreśla się, że lekarze posługują się jedynie objawami, nie istotą. Pojęcia sztuczne nie mają swojej istoty. Pomocnym okazuje się efekt zagnieżdżenia obiektów zaliczonych do kategorii podrzędnej, również do kategorii nadrzędnej. W przypadku chorób niezależnie od podłoża somatycznego, czy psychosomatycznego możemy uznać, że wszelkiego rodzaju choroby, klasyfikując je jako jednostki chorobowe, dajemy przyzwolenie do odczuwania przez dotknięte nimi osoby: smutku, osłabienia, dyskomfortu, paraliżujących symptomów odczuwalnych przez ciało i zmysły. Efekt zagnieżdżenia, choć w tym przypadku działa na korzyść wszystkich chorych.


Jak pogląd probabilistyczny pojęć wyjaśnia gorsze położenie niezdiagnozowanych?


Pojęcie „choroba” to świetny przykład tzw. zasady podobieństwa rodzinnego, zgodnie z którą co najmniej jeden element, a prawdopodobnie kilka z nich, ma jedną lub więcej cech wspólnych z innymi elementami, lecz żadna z tych cech nie jest wspólna dla wszystkich elementów (Rosch i Mervis, 1975). Można powiedzieć, że twierdzenie to stawia nas pod ścianą. Z jednej strony twierdzi się, że niemożliwym jest namierzenie wszystkich cech łączących obiekty należące do kategorii, a z drugiej wierzy się, że gdzieś jednak takowa lista istnieje, choć nigdy jej nie odnajdziemy. Stąd właśnie wątek probabilistyki, czyli prawdopodobieństwa. Musimy zaakceptować przyjmowanie poszczególnych egzemplarzy jako „chorych” z pewnym prawdopodobieństwem zgodności ze stanem faktycznym. Profesor Eleanor Rosch jest jednym z najbardziej wpływowych nazwisk w historii nauki o procesach kategoryzacji. Twierdzi, że kluczowane znaczenie mają prototypy, czyli najczęstsze przypadki przynależności kategorialnej – i tak oto Profesor Rosch pośrednio wyjaśnia nam, czemu należymy do tych relatywnie „gorszych”. W literaturze nazywają to efektem typowości i to właśnie pogląd probabilistyczny, a nie klasyczny wyjaśnia przyczyny takiego stanu rzeczy. Smith, Shoben i Rips (1974) starali się wyjaśnić, czemu szybciej zapada decyzja, żeby do klasy zwierząt klasyfikować jelenia niż meduzę. Ktoś czytający tylko o eksperymencie mógłby się zaśmiać – po co to komu? A jednak to samo może działać w praktyce np. w umyśle lekarza. Odpowiedzi dopatrywano się w cechach definicyjnych i charakterystycznych oraz tym, że szybciej identyfikujemy obiekty posiadające cechy charakterystyczne bardziej niż definicyjne, czyli szybciej zadziała schemat „cztery nogi i ogon” aniżeli „rusza się i oddycha” w przypadku meduzy i jelenia, a w przypadku chorych „ma wysokie CRP i nieprawidłowe wyniki morfologii” niż „czuje się słabo i postępuje u niego coraz to większy ból narządu / narządów”. Ciekawym wnioskiem z poczynionych w literaturze badań jest fakt, że prototyp wcale nie musi być przypadkiem najczęstszym, czy średnią z przypadków, ponieważ w percepcji specjalistów (np. lekarzy, naukowców na określonym polu, koneserów) może to być przypadek idealny. Daleko więc do stabilności pojęć w modelu probabilistycznym.


Choroba jako egzemplarz – eksperyment z udziałem środowiska lekarskiego


Tym razem w modelu egzemplarzowym pojawia się alternatywa do abstrakcyjnego formowania pojęć i prototypów, mianowicie pojawia się teza, że pojedyncze napotkane przypadki / egzemplarze traktujemy jako reprezentację kategorii. Sięgnijmy znów do twierdzeń teoretyków na przykładzie klasyfikacji zwierząt. Zgodnie z dość zabawnym przykładem, jeśli pierwszy raz w życiu zetkniemy się z ptakiem jako czymś, co siedzi na drzewie i wydala na nas swoje resztki jedzenia to możemy na podstawie modelu egzemplarzowego być przekonanym, że ptaki to coś, co zawsze siedzi na drzewie i robi sobie z nas toaletę – skrajne rozumienie modelu . Jednak jak zauważa Komatsu (1992) w umiarkowanym rozumieniu na podstawie obserwacji możemy stosować zasadę podobieństwo rodzinnego i postrzegać obiekty jako tę samą klasę (różne gatunki ptaków), który dzieli część cech wspólnych, ale nie wszystkie. Pierwszy przypadek jest największym wyzwaniem przy nowych jednostkach chorobowych, z którymi lekarze się jeszcze nie zetknęli, z kolei przy drugim jest jedna poważna pułapka: odnoszenie przypadku choroby do ostatniego pamiętanego. Warto tu przytoczyć eksperyment prowadzony na grupie lekarzy (Brooks, Norman, Allen, 1991) – dermatologów z dużym doświadczeniem klinicznym. Pokazano badanym ok. 30 slajdów przypadków chorób skóry. Część spośród nich badani znali z fazy wstępnej, część była podobna do tych przedstawionych w fazie wstępnej, a część różna, ale wciąż należąca do tych samych kategorii diagnostycznych. Badani lekarze stawiali najdokładniejsze diagnozy co do przypadków znanych z fazy początkowej. Doświadczenie zaczynało odgrywać znacznie mniejszą rolę niezależnie od tego, czy ktoś miał 5, czy 50 lat doświadczenia. Autorzy badania wysuwają wniosek, że być może, gdy idziemy do lekarza, trafność diagnozy bardziej niż wynikiem doświadczenia jest wynikiem ostatnich przypadków, z jakimi lekarz ma do czynienia. Jednak na pocieszenie inni badacze kategoryzacji np. Rips w eksperymencie nad abstrakcyjnymi ptakami (sorpy i doony) wykazał, że nie jesteśmy ograniczeni jedynie na zdanie się na podobieństwo percepcyjne egzemplarzy, ponieważ nabyta wiedza poszerza proces o wnioskowanie, które może zmieniać kategoryzację w porównaniu do samego posługiwania się podobieństwem. Wiedza i dłuższy namysł może ochronić specjalistę przed nazbyt szybkim podciągnięciem przypadku chorego pod podobne przypadki ostatnich pacjentów (już z diagnozą).


Rola modeli uwagowych w przetwarzaniu danych podawanych przez pacjenta


Uwaga jest bardzo ciekawym i niedocenianym obszarem badawczym. Osobiście uważam, że procesy uwagowe grają pierwsze skrzypce w o wiele większej ilości sytuacji, niż nam się wydaje. To właśnie dlatego uznałam za warte wyróżnienia teorie procesów uwagowych istotne z punktu widzenia przetwarzania informacji i danych podanych lekarzowi przez pacjenta. Donald Broadbent to twórca teorii filtra uwagi, zgodnie z którym na wczesnych etapach przetwarzania odbywa się odrzucenie zbędnej i przyjęcie istotnej informacji. Wyobraźmy sobie, że do lewego ucha napływają informacje istotne, do prawego nie, Broadbent uważał, że te ignorowane oczekują na swoją kolejkę w przetwarzaniu na wyższych piętrach świadomości, ale zanim doczekają tej wielebnej chwili, ulegają degradacji. Z czasem jednak okazało się, że jesteśmy bardziej zdolni niż P. Broadbentowi się zdawało i wykazano, że jesteśmy w stanie przetwarzać informacje z obu kanałów. Bardzo ciekawe badania to Lackner i Garett (1972). Panowie udowodnili, że nawet jak nie jesteśmy tego świadomi i skupiamy się na informacjach trafiających np. do lewego ucha, nieświadomie używamy wskazówki prezentowane prawemu do interpretacji informacji z lewego. Jako alternatywa nadeszły koncepcje późnej selekcji. W szczególności koncepcja Pani Treisman może być przydatna pod kątem analizy procesów w umyśle lekarza. Zgodnie z jej twierdzeniem, informacje nieważne i nieistotne są osłabiane na wczesnym etapie przetwarzania, ALE nie odrzucane i blokowane. Osłabione przechodzą do dalszych procesów przetwarzania i mogą być wykorzystywane na etapie analizy, jeśli będzie to konieczne. Stymulacja do wykorzystania osłabionych informacji może być uznanie ich przez umysł za wskazówkę przy rozwiązaniu zagadki. Przypominają mi się tu sceny z serialu „Dr House”, gdy przy konkretnym tropie diagnostycznym i poszukiwaniu uzupełniających danych do jakiegoś elementu decydującego o rozpoznaniu mózg głównego bohatera uruchamiał pozornie nieistotne skojarzenia z epizodów wydarzeń z życia pacjenta (podróże, jedzone posiłki, choroby przyjaciół). W podobnym tonie prezentują stanowisko Anthony i Diana Deutschowie (1963), tyle, że negują istnienie osłabiacza. Wszystkie bodźce ich zdaniem przechodzą przez percepcję sensoryczną (zmysły) i percepcyjną, dopiero są poddane obróbce przed trafieniem do pamięci krótkotrwałej.


Konformizm – eksperyment o procesie diagnostyki w psychologii społecznej


Lekarze i ich decyzje w diagnostyce stały się polem zainteresowania nie tylko psychologów poznawczych, ale również społecznych. James Larson i wsp. (1998), czy zespoły lekarskie są skłonne do popełniania tzw. błędu informacji podzielanych. Zespół składał się z lekarza, stażysty oraz studenta medycyny. Przed dyskusją każdemu z nich zaprezentowano taśmy z wywiadami z pacjentami. Nagrania były tak przygotowane, że połowa symptomów znana była tylko jednemu z członków zespołu, a połowa wszystkim. Analiza dyskusji wskazała, że pierwszymi wnikliwie analizowanymi symptomami były TE ZNANE WSZYSTKIM. Większość czasu – ok. 70% poświęcono na wzajemne informowanie się o tym, o czym wiedzieli wszyscy, tj. informacjach podzielanych. Okazało się, że lekarz – lider zespołu częściej niż pozostali wspomina o tych symptomach, o których wie tylko on. Niestety, nie wystarcza to do postawienia ogólnej diagnozy, gdyż nie dowiaduje się od pozostałych tego, co wiedzą jedynie oni. Autorzy badania wysuwają krzepiącą informację, że zaobserwowano rosnącą skłonność do dzielenia się informacjami niepodzielanymi w zespołach lekarskich, co daje nam nadzieję, że przy odpowiednio długim czasie wspólnych refleksji ostateczna diagnoza gdzieś na nas czeka.


Bibliografia:


Rosch, E. (1973) On the internal structure of perceptual and semantic categories, New York, Academic Press

Larsen, R. J., Buss, D.M. (2005) Personality Psychology, Domains of knowledge about human nature (wyd. 2), New York

Rips, L. J. (1989) Similarity, typicality and categorization W:S Vosniadu, A. Ortony (red.), Similarity and analogical reasoning, Cambridge University Press

Lewicki A. Procesy poznawcze i orientacja w otoczeniu, Warszawa, PWN

Komatsu, L. K.,(1992) Recent views on conceptual structure , Psychological Bulletin, 112, 500-526

Medin, D.L., Atran (2004). The native mind: Biological categorization and reasoning in development and across culture, Psychological Review, 111

Treisman, A.M., Davies, A. (1964). Monitoring and storage of irrelevant messages in selective attention, Journal of Verbal Learning and Verbal Behaviour,

Broadbent, D.E. (1958). Perception and communication, London, Pergamon Press