Guzy neuroendokrynne (NET) – diagnostyczna pułapka

Od początku rozwoju guza neuroendokrynnego do jego rozpoznania potrafi minąć wiele czasu. Powód? Objawy choroby bardzo często przypominają wiele innych schorzeń lub nie występują w ogóle. Wyzwanie potęguje rozproszona lokalizacja komórek odpowiedzialnych za powstanie tego rodzaju nowotworów. Mogą znajdować się m.in.: w układzie oddechowym, grasicy, przewodzie pokarmowym lub trzustce.

Zakamuflowany przeciwnik


Guzy neuroendokrynne (NET) to rzadkie i nietypowe nowotwory. Ich komórki mają zdolność wytwarzania, magazynowania i wydzielania hormonów i amin biogennych (aktywnych biologicznie „krewnych” aminokwasów). Rozwijają się z komórek endokrynnych (wewnątrzwydzielniczych) obecnych w różnych miejscach organizmu. Nieswoistość i szerokie spektrum objawów kieruje chorych do lekarzy wielu specjalizacji: kardiologia, pulmonologia, gastrologia, czy alergologia. Wystarczy spojrzeć na poniższą listę objawów, by zrozumieć, jak trudno o pierwsze skojarzenie ich z nowotworem neuroendokrynnym:

  • Objawy podobne do zespołu jelita drażliwego (biegunki),

  • Objawy podobne do astmy,

  • Napadowe zaczerwienienia skóry twarzy,

  • Trudności w oddychaniu,

  • Zawroty głowy,

  • Skurcze mięśni,

  • Obrzęki,

  • Wzmożona potliwość,

  • Niewyjaśniony niepokój.

Zgodnie z klasyfikacją WHO występują cztery główne rodzaje guzów neuroendokrynnych:

  • Guzy neuroendokrynne wysoko zróżnicowane (cechy nowotworów niezłośliwych). Do tej grupy należą guzy o łagodnym przebiegu, guzy o potencjale trudnym do identyfikacji w trakcie diagnostyki,

  • Raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane,

  • Raki neuroendokrynne nisko zróżnicowane

  • Raki mieszane (z komponentem neuroendokrynnym oraz wywodzącym się z zewnątrzwydzielniczej części trzustki).

Uzupełniająca istotna klasyfikacja to podział typów guzów NET w zależności od substancji, jakie wydzielają, od której z kolei zależą serie objawów. Wśród nich jako kluczowe medycyna wyróżnia:

  • Rakowiaki – najczęściej występujące guzy żołądkowo-jelitowo-trzustkowe. Stanowią połowę wszystkich guzów NET. Rakowiaki wydzielają serotoninę, która wywołuje objawy zwane „zespołem rakowiaka” – zaczerwienienie skóry, biegunki, trudności w oddychaniu, astma lub świszczący oddech, zastoinowa niewydolność serca, kołatanie serca, bóle brzucha, obrzęki.

  • Insulinoma – drugi co do częstości występowania guz neuroendokrynny. Wytwarza w niekontrolowany sposób insulinę. Skutkiem mogą być hipoglikemie3, czyli znaczne obniżenia poziomu glukozy we krwi. Najczęstsze objawy to: bóle i zawroty głowy, zaburzenia koncentracji, widzenia, mowy, senność, silne uczucie głodu, wzmożona potliwość, niepokój i drażliwość.

  • Gastrinoma – produkuje gastrynę, która prowadzi do objawów uporczywej choroby wrzodowej. Najczęściej występuje w postaci wielu guzków w ścianie dwunastnicy (40% przypadków) lub jako pojedynczy guz w trzustce (40% przypadków)

  • Glukagonoma – ten typ guza wydziela glukagon. Umiejscowiony jest w ogonie trzustki, jako pojedyncza, lita zmiana. Pierwszym objawem choroby może być hiperglikemia. Pozostałe częste sygnały jego występowania to: rumień martwiczy na skórze, bóle brzucha, nudności, biegunka, szybka utrata masy ciała, anemia, zakrzepowe zapalenia żył głębokich i zatory tętnicy płucnej.

  • VIP-oma – rzadki typ guza neuroendokrynnego. Zlokalizowany najczęściej w trzustce lub tkance zaotrzewnowej. Jego symptomy to m.in.: biegunki ze znaczną utratą potasu i dwuwęglanów, hipokalemia (zbyt małe ilości potasu) w surowicy krwi i achlorydia (brak wydzielania kwasu solnego)

  • Somatostatinoma – W znacznej większości przypadków (75%) pojedynczy guz tego typu jest zlokalizowany w głowie trzustki. Wydziela somatostatynę, czyli hormon hamujący wydzielanie enzymów trawiennych. Biegunki, powiększenie pęcherzyka żółciowego, czy zaburzenia wchłaniania wapnia to częsty zestaw objawów somatostatinomy.

Dłuższa obserwacja rozwoju choroby bywa niezbędna do odpowiedniej klasyfikacji nowotworu. Ważne jest również rozróżnienie, czy mamy do czynienia z guzem hormonalnie czynnym, czy też nie. Drugi typ jest rzadszy niż pierwszy, a w jego rozpoznaniu pomocne są badania immunohistochemiczne jak: NSE, Cg – chromogranina, synaptofizyna, niekiedy SSTR).


Wskazówki diagnostyczne


Jeśli występuje u ciebie lub kogoś z twoich bliskich podejrzenie choroby na samym początku warto wykonać: badanie przedmiotowe (ocena specjalisty) i podmiotowe (zebranie wywiadu chorobowego) oraz badanie laboratoryjne. Dalsze kroki diagnostyczne, w zależności od oceny lekarza, mogą obejmować:


Badanie obrazowe


Do najczęściej stosowanych badań obrazowych należą:

  • USG – często pierwsze z wykonywanych badań obrazowych

  • RTG i spiralna wielorzędowa tomografia komputerowa (TK) – uwidaczniają zasięg guza pierwotnego i ewentualnych ognisk przerzutowych

  • Badania endoskopowe – stosowane zwłaszcza w zmianach zlokalizowanych w przewodzie pokarmowym, pozwalają na pobranie materiału tkankowego

  • Ultrasonografia endoskopowa (EUS) – szczególnie przydatna przy lokalizacji guzów odcinka tylnego prajelita (hindgut tumors) i trzustki

  • Badania radioizotopowe – najbardziej czułe w obrazowaniu guzów neuroendokrynnych (z wyjątkiem guzów insulinowych). Diagnostyka radioizotopowa z wykorzystaniem znakowanych izotopowo analogów somatostatyny jest preferowaną metodą obrazową w przypadku podejrzenia NET. Często jako jedyna umożliwia wizualizację guza. Wyjątkiem od tej reguły są guzy insulinowe. Z uwagi na niską ekspresję receptorów somatostatynowych w większym stopniu wykrywają je badania, jak: spiralna wielorzędowa tomografia komputerowa i ultrasonografia endoskopowa.

Za najskuteczniejsze badanie (>90%) w obrazowaniu guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego (GEP-NET) uważa się badanie PET. W Polsce wykonują je obecnie trzy ośrodki: w Bydgoszczy, Gliwicach i Warszawie. Wychwyt FDG jest widoczny głównie w nisko zróżnicowanych rakach neuroendokrynnych i mieszanych. W diagnostyce guzów neuroendokrynnych zastosowanie ma również rezonans magnetyczny (szczególnie do obrazowania zmian w OUN) i echokardiografia (np. przy podejrzeniu zmian w zespole rakowiaka).


Badanie histologiczne


Niezbędne do ustalenia rozpoznania oraz przyporządkowania guza do odpowiedniej grupy wg klasyfikacji WHO są badania histologiczne z wykorzystaniem technik immunohistochemicznych oraz innych nowoczesnych metod barwienia. Rozpoznanie histopatologiczne ma często decydujące znaczenie w wyborze optymalnego postępowania terapeutycznego. Powinno być przedstawione w postaci odpowiedniego raportu histopatologicznego uwzględniającego cztery zasadnicze elementy:

  • Rozpoznanie mikroskopowe

  • Określenie typu guza (WHO 2000)

  • Odróżnienie guzów i raków wysoko zróżnicowanych od nisko zróżnicowanych

  • Określenie czynników prognostycznych i predykcyjnych.

Badania markerów


Markery brane pod uwagę przy diagnostyce guzów neuroendokrynnych dzielimy na swoiste i nieswoiste. Poniżej w oparciu o literaturę naukową przytaczamy najważniejsze z nich.

  • Badanie na swoiste markery guzów neuroendokrynnych (aminy, peptydy, polipeptydy, ich prekursory i metabolity). Częsty wskaźnik stosowany w diagnostyce to stężenie chromograniny A (CgA). Podwyższone stężenie występuje w 60-70% przypadków.

  • Badanie na nieswoiste markery guzów neuroendokrynnych (swoista dla neuronów enolaza (NSE), białko PGP 9,5 (protein gene product), synaptofizyna (SYN), pod[1]jednostki α i β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) oraz chromogranina B i C.

Wybór badanych markerów zależy od obrazu klinicznego i podejrzewanego przez specjalistów typu guza, np. we wstępnej diagnostyce biochemicznej zespołu rakowiaka najczęściej oznacza się wydalanie kwasu 5-hydroindolooctowego (5-HIAA) w dwóch dobowych zbiórkach moczu, a gdy wyniki są niejednoznaczne, oznacza się stężenia serotoniny we krwi. Uzupełnieniem badań markerów bywają testy czynnościowe. Weryfikują one hamujące lub prowokujące wydzielanie określonej substancji przez guz.


Drogi leczenia


Forma leczenia uzależniona jest od stopnia klinicznego zaawansowania choroby, rodzaju guza, a także ogólnego stanu i wieku chorego. Na pierwszy rzut stosuje się często leki – analogi somatostatyny. Powszechnym sposobem leczenia są także zabiegi chirurgiczne, w szczególności stosowane w przypadku zaawansowania I stopnia. Przy guzach neuroendokrynnych drugiego stopnia operacje uzupełniane bywają terapią neoadiuwantową lub adiuwentową. Przerzuty występujące w przypadku odmian złośliwych świadczą o stopniu choroby wymagającym włączenia poza leczeniem chirurgicznym chemioterapii lub termo- czy radioablacji. Jako nowatorska metoda leczenia w ostatnich latach zyskały na popularności tzw. terapie celowane.


Guzy neuroendokrynne rosną wolniej niż inne rodzaje nowotworów. Zwiększa to rokowania pacjentów, nawet przy późnym rozpoznaniu. Niepokojące są przytaczane statystyki. Około 60% chorych styka się z diagnozą już w momencie przerzutów. Pocieszające jest to, że przy mało agresywnych zmianach, nawet przy występowaniu przerzutów możliwości wydłużenia życia szacowane są na 15 lat. Nie zmienia to obowiązywania zasady: im szybciej tym lepiej. To najważniejsze motto przyświecające wszelkiego rodzaju diagnostyce.


Źródła:

Guzy neuroendokrynne (NET) ze szczególnym uwzględnieniem guzów neuroendokrynnych przewodu pokarmowego (GEP- -NET) – diagnostyka i leczenie, lek. med., inż. żywienia człowieka Joanna Krawczyk, dr n. med. Anna Świeboda-Sadlej, Katedra i Klinika Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM, Medycyna po Dyplomie 2010; 19/6 sympozjum Endokrynologia, Strony_od_MpD_2010_06-7.pdf

https://www.medonet.pl/zdrowie/wiadomosci,guzy-neuroendokrynne---utajony--nietypowy-nowotwor,artykul,1691386.html

https://pulsmedycyny.pl/guzy-neuroendokrynne-net-czesto-imituja-inne-choroby-1116379

http://www.rakowiak.pl/pliki/poradnik.pdf